Опыт использования силиконовых имплантов для коррекции кривизны ног

Грицюк Анатолий Михайлович, к.м.н.

Мариничева Ирина Геннадьевна, к.м.н.

6 Центральный военный клинический госпиталь

руководитель Белякин Сергей Анатольевич

хирургическое отделение

руководитель Грицюк Анатолий Михайлович

Грицюк А.М.,

125445, Москва, ул. Левобережная, 5

тел. (495) 455-9055, 749-3322

Experience of use silicone implants for correction of legs curvature

Gritsjuk Anatoly Mihajlovich,

Marinicheva Irina Gennadjevna,

6 Central military clinical hospital

head Beljakin Sergey Anatoljevich

surgical department

head Gritsjuk Anatoly Mihajlovich

Gritsjuk A.M.,

Levobereznaja st., 5, 125445, Moscow, Russia

ph. (495) 455-9055, 749-3322

 

 

 

___________________ А. Грицюк

 

___________________ И. Мариничева

Опыт использования силиконовых имплантов для коррекции кривизны ног

 

В статье представлен опыт эстетической коррекции кривизны ног по Glitzenstein с использованием силиконовых оболочечных имплантов. Всего выполнено 134 операции у 67 пациентов (все женщины). 48 пациенток оперированы по поводу ложной кривизны ног, 19 – по поводу истинной О-образной кривизны ног. У 11 человек операцию проводили на фоне ранее введенного полиакриламидного геля. Все пациентки удовлетворены результатами коррекции. По нашей оценке отличный результат – 95,5%, хороший – 3,0%, удовлетворительный – 1,5%. Осложнения связанные с техникой операции возникли в одном случае (0,7%) – переходящая сенсорная нейропатия n. suralis. У 4 пациенток осложнения были связанны с наличием в области операции ранее введенного полиакриламидного геля: выдавливание и миграция геля у четверых, склерозирование собственной фасции m. gastrocnemius у одной пациентки. Выводы: 1) метод контурной пластики голеней силиконовыми имплантами по Glitzenstein атравматичный и безопасный; 2) на фоне предшествующего введения инъекционных гелей в область операции эндопротезирование необходимо проводить с осторожностью; 3) в случае необходимости оболочечный имплантат, в отличие от инъецированных гелей, удаляется без каких-либо технических трудностей.

Введение

В настоящее время кривизна ног представляет важную проблему эстетической хирургии, что подтверждается большим числом обращений пациентов, преимущественно женщин, к пластическому хирургу. По классификации опубликованной А.А. Артемьевым помимо «идеальной» формы ног можно выделить их истинную и ложную кривизну (рис. 1). «Идеальная» форма ног характеризуется наличием трех веретенообразных несмыкающихся участков внутреннего контура, ограниченных промежностью и сомкнутыми коленями, мягкими тканями верхней трети голени и лодыжками [1]. Исходя из представлений об «идеальных» ногах, коррекция их кривизны направлена на восстановление смыкания в точках колени – мягкие ткани верхней трети голеней – лодыжки, или приведение указанных точек к прямой линии.

Коррекция несмыкания коленей или лодыжек (истинная кривизна ног) возможна путем корригирующей остеотомии с последующей фиксацией различными погружными и внешними фиксаторами. Из-за травматичности и длительности периода реабилитации этот способ моделирования голеней применяется в единичных случаях и показан лишь при коррекции истинной кривизны, устранении диспропорции ног или для увеличения роста [2].

По нашим наблюдениям, наиболее часто исправить форму нижних конечностей желают пациенты с так называемой ложной кривизной, обусловленной несмыканием мягких тканей в верхней трети голеней. Эта патология, как правило, связана с особенностями формирования (гипоплазией) медиальной головки икроножной мышцы.

В 90-х годах большую популярность приобрело инъекционное введение полиакриламидного геля (ПААГ) для коррекции любых эстетических нарушений, от формы губ до увеличивающей маммопластики. Этот метод подкупал своей простотой, и дешевый ПААГ широко применялся в практике определенной части врачей, в том числе для увеличения мягких тканей внутренней поверхности голеней [3-5]. Однако время показало уродующую травматичность инъекционного введения ПААГ: в клиники потянулись пострадавшие пациенты с воспалительными и эстетическими осложнениями в результате его применения (флегмоны, абсцессы, тромбофлебиты, фиброзные изменения, миграция геля, контрактуры, пигментация кожи и т.д.) [6, 7].

По мере накопления осложнений от инъекций ПААГ взоры специалистов вернулись к подзабытой методике липофилинга. Разработаны новые способы забора и подготовки аутожира [8]. Однако даже при усовершенствованном способе повреждается более 50%, а как правило до 80% забранных адипоцитов, что в конечном итоге приводит к частичной их резорбции и малопредсказуемым результатам с формированием бугристого контура. Кроме того, остается высоким риск воспалительных осложнений и развития рубцовых деформаций в местах аутолипофилинга.

Учитывая непредсказуемость и несостоятельность инъекционных методов увеличения мягких тканей внутренней поверхности голеней, французский пластический хирург J. Glitzenstein в 1979 году предложил использовать силиконовые эндопротезы для восполнения недостающего объема медиальной головки икроножной мышцы. В этом же году свои предварительные результаты опубликовал и канадский хирург L.N. Carlsen [9, 10]. По мере эволюции оболочечных силиконовых имплантов происходило и усовершенствование метода эндопротезирования задне-медиальной поверхности голеней.

На сегодняшний день способ Glitzenstein для эстетической коррекции ложной кривизны ног является наиболее безопасным, эстетически приемлемым и представляется операцией выбора у пациентов с данной проблемой [11].

Материал и методы

ПАЦИЕНТЫ. В период с 2000 по 2006 год нами выполнена эстетическая коррекция формы голеней у 67 пациентов, все женщины в возрасте от 18 до 56 лет, средний возраст 27,8 лет. Всего выполнено 134 операции эндопротезирования медиальной поверхности голеней силиконовыми имплантами. 48 пациенток оперированы по поводу ложной кривизны ног, 19 – по поводу истинной О-образной кривизны. Расстояние между мягкими тканями обеих голеней в средней трети при положении стоя пятки и носки вместе составляло в среднем 4-6 см.

Дополнительно у 11 женщин интраоперационно перед установкой имплантов удаляли ранее инъецированный ПААГ, у 16 других операцию дополняли липосакцией нетипичного отложения жировой клетчатки с медиальной стороны колена. В 1 случае заменили подкожно расположенные импланты из твердого силикона на эластичные наполненные высококогезионным гелем эндопротезы.

АНАТОМИЯ. Область введения силиконового импланта расположена по заднее-медиальной части голени и ограничена сверху подколенной складкой, снизу проекцией верхнего сегмента tendo Achillis, вертикально между головками m. gastrocnemius (в проекции расположения v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis) и медиально краем m. gastrocnemius, не доходя до v. saphena magna и n. saphenus (рис. 2). В практике чаще всего ложная кривизна голеней обусловлена гипоплазией верхней трети caput medialis m. gastrocnemius, что требует применения ассиметричных имплантов.

ИПЛАНТАТЫ. В последние годы в своей работе используем силиконовые импланты calf-mollet implant производитель «Eurosilicone» (Франция), которые зарекомендовали себя с наилучшей стороны. Импланты производятся симметричной и ассиметричной формы, 11 стандартных размеров, длиной от 13,8 до 23,8 см и объемом от 60 до 220 мл. Оболочка импланта выполнена из эластомера толщиной более 1000 микрон, способна к растяжению на 500% и содержит дополнительный барьерный слой. Имплант наполнен высококогезивным силиконовым гелем, который по консистенции не отличается от мягких тканей (рис. 3). В своей практике использовали 126 имплантов «Eurosilicone» calf-mollet (104 – асимметричной формы, 22 – симметричной формы), 8 имплантов других разных производителей.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА. Операцию проводили в положении пациента на животе под эпидуральной или под внутривенной анестезией. Поперечный кожный разрез выполняли по подколенной складке длиной 4 см от ее медиального края и, не доходя до проекции v. saphena parva и n. cutaneus surae medialis (рис. 2). Выделяли подлежащую собственную фасцию m. gastrocnemius, которую рассекали отступя 1 см ниже кожного разреза. Рассеченную фасцию приподнимали и через ее дефект диссектором формировали продольный карман между мышцей и ее собственной фасцией (длина и ширина полости должны соответствовать размерам импланта). Манипуляции в субфасциальном пространстве необходимо проводить с осторожностью, так как существует риск повреждения перфорантных вен, что может вызвать нежелательное кровотечение. В сформированный в заднее-медиальной области карман через разрез вводили имплант (рис. 4). Рану послойно ушивали. У двух пациенток (3,0%) при установке имплантов необходимого размера встретились с техническими трудностями, обусловленными плотной неэластичной собственной фасцией. У трех пациенток (4,5%) импланты установили подмышечно между m. gastrocnemius и m. soleus.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. После наложения асептической повязки непосредственно на операционном столе одевали на пациенту эластичные чулки с дозированной компрессией около 20 мм. рт. ст. На вторые сутки пациентов после перевязки, как правило, выписывали на амбулаторное лечение. В течение недели назначали антибиотики и по необходимости аналгетики. Кожные швы снимали на 10-12 сутки. Компрессионное белье рекомендуем носить 3 недели, а давать физическую нагрузку через 4 недели.

Результаты

Все рассмотренные и проанализированные результаты прослежены в сроки от 2 месяцев до 5 лет. Примеры коррекции формы голеней с использованием силиконовых имплантов представлены на рисунках 5-6.

Полностью удовлетворены результатами лечения 64 (95,5%) пациентов – отличный результат. Удовлетворены результатами лечения, однако потребовались дополнительные операции по удалению мигрировавшего ПААГ двое (3,0%) пациентов – хороший результат. Одна пациентка (1,5%) удовлетворена результатами лечения, однако из-за осложнений вызванных ПААГ пришлось удалить имплантаты – удовлетворительный результат.

Болевые ощущения в послеоперационном периоде сохраняются от 3 до 20 дней, в среднем 7-10 суток. Подмышечная имплантация по сравнению с субфасциальной переносилась пациентами гораздо легче, однако мы ее применяли редко, из-за более сложной хирургической техники и риска повреждения n. tibialis и a. genius inferior medialis на участке до их вхождения в arcus tendineus m. solei.

Среди осложнений, которые в той или иной степени повлияли на процесс лечения, необходимо отметить:

а) связанные с техникой операции:

- переходящая в течение 7 дней сенсорная невропатия n. suralis – 1 (0,7%), обусловленная, по видимому травмой n. cutaneus surae medialis при манипуляции в подколенной ямке.

б) не связанные с техникой операции, обусловленные наличием инородного тела (ПААГ) и повышенным внутритканевым давлением в послеоперационном периоде:

- выдавливание из тканей и миграция ранее введенного ПААГ – 4 (3,0%). У одной пациентки гель, имбибирующий ткани, выдавился и сместился вниз по ходу v. safena magna с двух сторон ниже внутренней лодыжки – гель эвакуирован из мини разрезов (в среднем по 15 мл). У одной пациентки гель мигрировал вниз по ходу Ахиллова сухожилия справа – эвакуацию в течение 2 лет проводили трижды (в общем до 120 мл), что привело к уменьшению объема правой голени по сравнению с ранним послеоперационным периодом. У одной пациентки гель мигрировал в подколенную ямку слева и был удален в объеме 5 мл во время удаления ранее установленных имплантов.

- «незаживление» собственной фасции m. gastrocnemius склерозированной после введения ПААГ у одной пациентки 55 лет. Через 3 недели после резорбции шовных нитей (Vycril 2-0) сформировалась грыжа в подколенной ямке с двух сторон, через которую выходил верхний полюс импланта. Пациентка повторно оперирована: восстановлено правильное положение импланта, грыжевые ворота ушиты Maxon 3-0 (резорбция –180 сут, поддержка раны – 42 сут). В последующем диагностировано скопление ПААГ в подколенной ямке слева, сохранялся слабовыраженный болевой синдром, обусловленный низкой эластичностью склерозированной фасции. Несмотря на хороший косметический эффект, пациентку убедили в необходимости удаления имплантов по медицинским показаниям. Импланты были удалены без каких-либо технических трудностей.

Не имели отношения к установке имплантов в двух случаях (1,5%) посттравматические воспаления мягких тканей в очагах введения ПААГ. В обоих случаях воспаление купировано консервативно.

Обсуждение и выводы

Эндопротезирование задне-медиальной поверхности голеней силиконовыми геленаполненными имплантами по Glitzenstein имеет широкие возможности в коррекции внутреннего контура голеней и показан не только при ложной кривизне ног, но и при незначительной истинной О-образной деформации. Метод малотравматичный и безопасный. Осложнения, связанные с имплантацией, встречались в 0,7% случаев и носили переходящий характер. Основная часть осложнений в наших наблюдениях обусловлена ранее введенным полиакриламидным гелем. Положительным моментом является тот факт, что имплант способствует выделению ПААГ из тканей в свободные полости, из которых в последующем его можно удалить. При наличии показаний сами оболочечные силиконовые импланты можно удалить без каких-либо технических трудностей.

Полученные результаты позволяют широко рекомендовать контурную пластику голеней силиконовыми имплантами по Glitzenstein в эстетической хирургии нижних конечностей. При наличии в анамнезе фактов о предшествующей коррекции формы голеней полиакриламидным гелем или другими инъекционными препаратами эндопротезирование необходимо проводить с осторожностью и быть готовым к возможному воспалению скомпроментированных тканей и возможной миграции ранее введенного геля.

Литература

1. Артемьев А.А. Реализация методов оперативной ортопедии в эстетической хирургии нижних конечностей // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. – 2001. – № 2. – с. 6-15.

2. Егоров М.Ф. Медицинские и социально-психологические проблемы ортопедической косметологии / Дис. … д-ра мед. наук. – Самара, 1998. – 207 с.

3. Земсков В.С. и др. Контурная пластика конечностей с применением гидрофильного полиакриламидного геля // II Международная конференция «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». – М., 1995. – с. 198-200.

4. Магомадов Р.Х. Контурная пластика мягких тканей различными инъекционными полимерными материалами / Дис. … канд. мед. наук. – М., 1997. – 186 с.

5. Неробеев А.И. и др. Опыт применения полиакриламидного геля для контурной пластики мягких тканей // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. – 1997. – № 2. – с. 22-29.

6. Миланов Н.О. и др. Закрытие обширных дефектов различной локализации после удаления гелеподобных веществ с использованиемметода микрохирургической аутотрансплантации тканей // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. – 2004. – № 4. – с. 111.

7. Острецова Н.И. и др. Полиакриламидные гели, их безопасность и эффективность (обзор) // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. – 2003. – № 3. – с. 72-87.

8. Савченко С.В. и др. Новый способ забора и подготовки аутожира для липофилинга при помощи оригинальной канюли // Анналы пластич., реконстр. и эстетич. хирургии. – 2004. – № 4. – с. 143.

9. Carlsen L.N. Calf augmentation –a preliminary report // Ann. Plast. Surg. – 1979, Jun. – № 2(6). – p. 508-510.

10. Netto N.M. Correction of limb deformities with silicone prostheses // Aesthetic Plast. Surg. – 1999, Mar-Apr. – 23(2). – p. 134-138.

11. Aiache A. Leg contouring with calf implants // Clin. Plast. Surg. – 1996, Oct. – № 23(4). – p. 737-749.

Рисунки

Рис. 1. Формы ног (по Артемьеву А.А. с дополнениями [1])

а – «идеальная» форма ног; б – истинная О-образная кривизна (несмыкание коленей); в – истинная Х-образная кривизна (несмыкание лодыжек); г – ложная кривизна (несмыкание мягких тканей верхней трети голеней); д – сочетание истинной О-образной кривизны с недостатком мягких тканей верхней трети голеней)

Рис. 2. Область введения силиконовых имплантов и расположение кожного разреза

Рис. 3. Силиконовые импланты используемые для пластики медиальной поверхности голеней

Рис. 4. Схема расположения силиконового импланта на уровне средней трети голени

Рис. 5. Примеры результатов коррекции ложной кривизны ног силиконовыми имплантами голеней

Рис. 6. Примеры результатов коррекции истинной кривизны ног, сочетающейся с недоразвитием мягких тканей внутренней поверхности голеней силиконовыми имплантами