Возможности улучшения результатов операции эндопротезирования голеней
The possibility of calf augmentation results improvement
Егоров Вадим Анатольевич, доктор медицинских наук
Egorov Vadim Anatolievich , medicine doctor
Рагозин Александр Вячеславович
Ragozin Aleksandr Vychaslavovich
Белова Ольга Андреевна
Belova Olga Andreevna
Центр эстетической медицины «РоНЕС»
генеральный директор Егоров Вадим Анатольевич
Center aesthetic medicine «RoNES»
General director Egorov Vadim Anatolievich
Егоров Вадим Анатольевич, 630084, г. Новосибирск, улица Трикотажная 49/1,
Тел - факс (383)2655337,
Egorov Vadim Anatolievich, 630084, Novosibirsk, Tricotaznay street, 49/1,
Tel – fax (383)2655337
В.А.Егоров, д-р мед. наук, А.В.Рагозин, О.А.Белова
Центр эстетической медицины «РоНЕС»
г.Новосибирск
Цель исследования: улучшить эстетический результат операции эндопротезирования голеней, уменьшить количество послеоперационных осложнений, добиться более ранней реабилитации пациентов. Для достижения поставленной цели усовершенствована стандартная методика операции эндопротезирования голени. Пациенты разделены на две группы. Контрольной группе (пять человек) выполнялась операция по стандартной методике. Пациентам второй группы (семь человек) применена эндоскопическая техника операции с визуализацией формируемого ложа импланта, эндоскопической диссекции перфорантных вен в этой зоне, проведении дозированной фасциотомии для расширения субфасциального пространства и уменьшения компрессионного влияния на икроножную мышцу. Использовали мягкие оболочечные силиконовые эндопротезы голеней Mollet фирмы Eurosilicone объемом 110 -120сс симметричной формы. Сравнительная оценка результатов в группах наблюдения оценена по эстетическому результату, осложнениям, срокам реабилитации. В группе пациентов, прооперированных по предложенной методике отмечен более хороший эстетический результат, что проявилось большим приростом длины окружности голени в среднем на 2,5 см по сравнению с контрольной группой. Интенсивность болевых ощущений оценивалась на первые и восьмые сутки послеоперационного периода субъективно пациентками по пятибалльной шкале. Разница в субъективной оценке боли в первые сутки между двумя группами составила в среднем 1,1 балла. Через восемь суток 1, 3 балла. Сроки полной реабилитации пациентов в группе с фасциотомией были короче.
Вывод: применение эндоскопической техники в сочетании с фасциотомией позволяет выполнить эндопротезирование мышц голени более прогнозировано, дает возможность добиться максимального эстетического результата, и определяет быстрые сроки реабилитации
Введение
Конституциональная гипотрофия икроножных мышц является одной из причин эстетического дискомфорта у женщин, как правило, молодого возраста. Устранение данного недостатка выполняется несколькими способами. Это липофилинг, контурная пластика голеней гелем и эндопротезирование. Метод увеличивающей контурной пластики голеней полиакриламидными гелями, получивший широкое распространение в России в середине 90-х годов признан порочным в связи с высокими рисками инфекционных осложнений и плохими эстетическими результатами в отдаленном периоде [1,2]. Метод липофилинга более безопасен, но имеет достаточно ограниченные возможности по объемам вводимой жировой ткани и достаточно высоким процентом резорбции и слерозирования.[3,4] Превышение корригируемых объемов может приводить к асептическим воспалениям и потере эстетического результата.
Общепринятым методом увеличивающей пластики голени является эндопротезирование силиконовыми имплантами, которые могут быть симметричной и ассиметричной формы.
Техника операции, описанная в 1979 году Глитценстейном (J. Glitzenstein) [5] успешно применяется по настоящее время. Применение эндоскопической техники позволяет визуализировать и клипировать имеющиеся в данной анатомической области перфорантные вены и избежать кровотечения [3]. На наш взгляд одним из основных недостатков операции эндопротезирования голени является тот факт, что эндопротез устанавливается под фасцию икроножной мышцы, которая более ригидная, чем сама икроножная мышца. Как следствие давление на икроножную мышцу имплантом приводит к достаточно долгим болевым ощущениям у пациентов и соответственно отражается на сроках реабилитации. Дополнительным осложнением в послеоперационном периоде вледствии сдавления икроножной мышцы может быть некроз мышечной ткани [6], тромбоз мышечных синусов с последующими тромбоэмболическими осложнениями.
Материалы и методы
В центре эстетической медицины «РоНЕС» за период 2003 – 2006 г. выполнено 12 операций эндопротезирования голеней. Из них пятерым операция проводилась по стандартной методике (контрольная группа), семерым по разработанной нами эндоскопической технике с фасциотомией. Все пациентки были женского пола. Средний возраст составил 26 лет. Основной жалобой была конституциональная гипотрофия икроножных мышц с недостаточностью медиального контура. Для коррекции мы использовали мягкие оболочечные силиконовые эндопротезы голеней Mollet фирмы Eurosilicone. Достаточно широкая гамма эндопротезов голеней фирмы Eurosilicone (7симметричных и 4 ассиметричных) позволяла выбрать индивидуальный подход к каждой пациентке. Нами использовался симметричный тип протезов объемом 110-120сс. В контрольной группе трем пациенткам установлены эндопротезы объемом 120сс, двум 110. Во второй группе четырем -110сс, трем 120сс.
Оценка результатов операции проводилась методом сравнительного антропометрического измерения окружности голени в до и послеоперационном периодах в области максимального объема (граница верхней и средней трети голени). Оценивался уровень болевых ощущений в восьмидневный срок наблюдения по пятибалльной шкале.
Методика операции
Перед операцией пациенткам в положении стоя проводили ультразвуковое сканирование с типированием перфорантных вен в зоне предполагаемого расположения эндопротеза. Одномоментно отмечали границы предполагаемого увеличения по заднемедиальной поверхности голеней. Операцию проводили под эпидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Положение пациенток на операционном столе - на спине со слегка согнутыми ногами (рис. 1). Разрез кожи проводили по естественной складке кожи по заднемедиальной поверхности коленного сустава. Длина разреза 4 см. Подкожную клетчатку рассекали до фасции. Затем тупым методом отслаивали кожно-жировой лоскут в каудально- медиальном направлении на протяжении 5-6 см для достаточно хорошей визуализации фасции икроножной мышцы (рис. 2). Фасцию рассекали продольно скальпелем, после чего в подфасциальное пространство вводили тубус эндоскопа. Далее проводили стандартный этап эндоскопической диссекции перфорантных вен в зоне предполагаемого размещения эндопротеза. Этот этап заканчивали промыванием операционного кармана водным раствором хлоргексидина. Следующим этапом выполняли дозированную фасциотомию в вертикальном направлении (рис. 3). Для этого использовали специальный инструмент – фасциотом, который представляет собой вилку с острыми внутренними краями и тупыми наружными. Длину разреза фасции ограничивали расстоянием на 3-4 см выше предполагаемого нижнего полюса эндопротеза. Данное ограничение использовали для того, чтобы протез не контурировал в нижней части голени. Контролировали гемостаз и устанавливали эндопротез. Фасцию икроножной мышцы ушивали на уровне верхнего полюса эндопротеза. Рану не дренировали. Операцию заканчивали одеванием антиварикозного компрессионного белья – гольфы 1-2 класса компрессии. Пациентам разрешалось вставать на следующее утро. Ограничение в ходьбе – по самочувствию. Антибактериальная превентивная терапия проводилась методом лимфотропного введения в область первого межпальцевого промежутка по окончании операции и на следующий день во время перевязки. В дальнейшем рекомендации ограничивались ношением компрессионного белья в течение месяца. Швы снимали на 7-8 сутки.
Обсуждение результатов
Сравнение результатов операции по стандартной методике и с использованием эндоскопической техники с фасциотомией проводилось по послеоперационным осложнениям, по эстетическому результату и по срокам реабилитации.
В обоих группах сравнения эстетический результат оценивался как хороший. Из пяти пациенток, оперированных по стандартной методике у одной имела место субфасциальная гематома на одной конечности, что потребовало повторной операции удаления гематомы и дренирования раны. Во второй группе осложнений не отмечено. Визуализация достаточно широкого операционного ложа для эндопротеза дает возможность оценить уровень гемостаза и добиться высокого уровня его надежности.
При контрольном измерении окружности голеней в группе пациентов с фасциотомией был получено увеличение длины окружности в среднем на 2,5 см больше, чем у пациенток контрольной группы. Этот факт дает основание говорить о более значимом эстетическом результате даже при использовании эндопротезов меньшего объема. Данный эффект достигается за счет большей способности к растяжению кожно-жирового слоя по сравнению с фасцией. Рассечение фасции позволяет расширить субфасциальное пространство и уменьшить давление эндопротеза на икроножную мышцу. Это отражается на интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде и на сроках реабилитации. Разница в субъективной оценке боли в первые сутки между двумя группами составила в среднем 1,1 балла. Через восемь суток 1, 3 балла. Через месяц в группе пациенток с фасциотомией не отмечено дискомфорта в оперированной области, в то время как у 60% контрольной группы имели место ощущение дискомфорта в икроножных мышцах пери ходьбе.
Выводы
Применение эндоскопической техники в сочетании с фасциотомией позволяет выполнить эндопротезирование мышц голени более прогнозировано, дает возможность добиться максимального эстетического результата, и определяет быстрые сроки реабилитации
Литература
- Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Сидоренков Д.А. Хирургическое лечение деформаций голени с помощью силиконовых эндопротезов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - 2002. N 2. – С.53-61.
- Сидоренков Д.А. Показания к хирургической контурной пластике мягких тканей голени с помощью силиконовых эндопротезов // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2002. N 4. – С. 108 -109.
- Богов А.А., Чугунов А.Н. Применение метода липофилинга и эндоскопического эндопротезирования для изменения формы голеней // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2004. N 4. – С. 47-48.
- Сидоренков Д.А. Эстетическая контурная пластика мягких тканей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. – 2004. N 4. – С. 146.
- Szalay L. Aesthetic correction of lower leg asymmetries, calf augmentation – plasty //Z Orthop Ihre Grenzgeb., - 1987. - V. 125, - N 1. – P. 73.
- Halloch G.G., Myonecrosis as a sequela of calf implants // Annals Plast. Surgery. – 1993. – V. 30, - N 5. – P. 456.